F.U.S.I
FORMATO UNICO DE SALIDAS PEDAGOGICAS INSTITUCIONALES |
| INFORMACION DEL ESTUDIANTE |
| APELLIDO 1: |
| APELLIDO 2: |
| NOMBRE 1: |
| NOMBRE 2: |
| GENERO:
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| TIPO ID:
Numero: |
| GRADO:
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| SEDE:
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| JORNADA:
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| FECHA NACIMIENTO
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| PAIS: |
| DEPARTAMENTO: |
| MUNICIPIO: |
| UBICACION DEL ALUMNO |
| DIRECCION: |
| CIUDAD: |
| BARRIO: |
| ESTRATO:
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| TELEFONO: |
| CELULAR: |
| SISBEN:
|
| PUNTAJE: |
| EPS: |
| RH:
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| SITUACION DE VULNERABILIDAD - VICTIMA DEL CONFLICTO |
| VICTIMA DEL CONFLICTO
|
| DESVINCULADO DE GRUPOS ARMADOS
|
| HIJO DE DESMOVILIZADO
|
| SITUACION DE DESPLAZAMIENTO
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| DEPARTAMENTO EXPULSOR: |
| MUNICIPIO: |
| ID PERSONA PRINCIPAL: |
| GRUPO FAMILIAR: |
| ENFERMEDADES, LIMITACIONES O CAPACIDADES EXCEPCIONALES |
| ENFERMEDAD:
Cual? |
| LIMITACION:
Cual? |
| CAPACIDAD EXCEPCIONAL:
Cual? |
| INFORMACION DE LOS PADRES Y ACUDIENTES |
| PADRE:CEDULA: |
| CELULAR: |
| MADRE:CEDULA: |
| CELULAR: |
| ACUDIENTE 1:PARENTESCO: |
| CEDULA:CELULAR: |
| ACUDIENTE 2:PARENTESCO: |
| CEDULA:CELULAR: |
| CORREO ELECTRONICO1: |
| CORREO ELECTRONICO2: |
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INFORMACION SIMPADE |
| INFORMACION INDIVIDUAL DEL ESTUDIANTE |
| VIVE SOLO? |
| HA TENIDO EMBARAZO ADOLESCENTE? |
| HA TENIDO MATERNIDAD O PATERNIDAD ADOLESCENTE? |
| REALIZA ALGUN TIPO DE TRABAJO REMUNERADO O NO REMUNERADO? |
HA SIDO VICTIMA DE DISCRIMINACION, AGRESIONES FISICAS O
AGRESIONES VERBALES EN RAZON A SUS EXPRESIONES DE GENERO,
SU ORIENTACION O IDENTIDAD SEXUAL? (PARA POBLACION LGBTI) ? |
HA SIDO VICTIMA DE AGRESIONES FISICAS, VERBALES O SEXUALES
POR PARTE DE ALGUIEN DE SU ENTORNO EDUCATIVO O FAMILIAR? |
SELECCIONE LAS OPCIONES DE LAS QUE HA SIDO VICTIMA:
DISCRIMINACION RACIAL O ETNICA
ATENTADOS O DANOS FISICOS
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| INFORMACION FAMILIAR |
| CUANTAS PERSONAS VIVEN EN EL HOGAR?
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| CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA |
| EL TIPO DE VIVIENDA ES? |
| LA TENDENCIA DE LA VIVIENDA ES? |
SELECCIONE LOS SERVICIOS QUE TIENE LA VIVIENDA:
AGUA
ALCANTARILLADO
GAS
TELEFONO
INTERNET
ENERGIA
RECOLECCION DE BASURAS
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| TRAYECTORIA EXCOLAR |
| TUVO EDUCACION PREESCOLAR? |
| ANOS EN EDUCACION PREESCOLAR (CUANTAS VECES HIZO PREESCOLAR)
|
ALGUNA VEZ SE HA RETIRADO DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO
SIN TERMINAR EL ANO ESCOLAR? |
| CUANTOS ABANDONOS TEMPORALES (ANO LECTIVO ACTUAL)?
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| HA REPETIDO ANOS? |
| NUMERO DE VECES QUE HA REPETIDO ANOS?
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| ESTA REPITIENDO EL ANO ACTUAL? |
ANTECEDENTES DISCIPLINARIOS DE LA VIDA ACADEMICA:
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| TIENE ANTECEDENTES EXTRA-ACADEMICOS (MENOR INFRACTOR)? |
ASISTENCIA PROMEDIO DEL ANO ANTERIOR:
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PRESENTA DIFICULTADES DE APRENDIZAJE:
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| ESTRATEGIAS QUE DEBERIA TENER EL ESTUDIANTE |
SELECCIONE LAS ESTRATEGIAS QUE CONSIDERA CONVENIENTES:
SUBSIDIOS CONDICIONADOS A LA ASISTENCIA ESCOLAR
JORNADA ESCOLAR COMPLEMENTARIA
UTILES ESCOLARES
VESTUARIO ESCOLAR
TRANSPORTE ESCOLAR
ALIMENTACION ESCOLAR
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QUE DESEA ESTUDIAR (PUEDE INGRESAR VARIAS OPCIONES)?
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| INFORMACION FAMILIAR |
| MADRE DEL ESTUDIANTE |
| APELLIDOS: |
| NOMBRES: |
| NIVEL EDUCATIVO:
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| ASISTE A REUNIONES, DISTINTA A LAS DE ENTREGAS DE BOLETINES?
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| ASISTE A ENTREGA DE INFORMES?
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| TIPO DE EMPLEO?
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| CON QUE FRECUENCIA HA CAMBIADO DE DOMICILIO EL ÚLTIMO AÑO?
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| PADRE DEL ESTUDIANTE |
| APELLIDOS: |
| NOMBRES: |
| NIVEL EDUCATIVO:
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| ASISTE A REUNIONES, DISTINTA A LAS DE ENTREGAS DE BOLETINES?
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| ASISTE A ENTREGA DE INFORMES?
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| TIPO DE EMPLEO?
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| CON QUE FRECUENCIA HA CAMBIADO DE DOMICILIO EL ÚLTIMO AÑO?
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| ACUDIENTE DEL ESTUDIANTE (DISTINTO A MADRE Y PADRE) |
| APELLIDOS: |
| NOMBRES: |
| PARENTESCO: |
| NIVEL EDUCATIVO:
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| ASISTE A REUNIONES, DISTINTA A LAS DE ENTREGAS DE BOLETINES?
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| ASISTE A ENTREGA DE INFORMES?
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| TIPO DE EMPLEO?
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| CON QUE FRECUENCIA HA CAMBIADO DE DOMICILIO EL ÚLTIMO AÑO?
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